Formularze kontaktu - Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska SP ZOZ w Witkowie

Zatrzymaj animacje

Formularz kontaktowy

Wymagane pola są oznaczone gwiazdką (*).

Adresat wiadomości

Adresat wiadomości Pole wymagane* - Wybierz adresata wiadomości

Wybierz adresata wiadomości

Treść wiadomości

Tytuł Pole wymagane* - Temat wiadomości

Temat wiadomości

Treść Pole wymagane* - Treść wiadomości

Treść wiadomości

CAPTCHA * - Zabezpieczenie antyspamowe - pozostaw to pole puste

Zabezpieczenie antyspamowe - pozostaw to pole puste

Kontakt zwrotny

Kontakt zwrotny - Zaznacz jeżeli chcesz otrzymać opowiedź

proszę o kontakt

Zaznacz jeżeli chcesz otrzymać opowiedź

Dodanie załącznika

Załączniki - Zaznacz jeżeli chcesz dodać załącznik

dodaj załącznik

Zaznacz jeżeli chcesz dodać załącznik

*Pole wymagane Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1- dalej RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Polityką prywatności portalu. *Pole wymagane Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji przekazywanych drogą elektroniczną związanych z działalnością Urzędu/Instytucji.